Formularz konsultacji wstępnej

Przed potwierdzeniem wizyty niniejszy formularz musi zostać wypełniony i przesłany w całości. Podane informacje pozwalają mi odpowiednio przygotować się do pierwszej sesji oraz zapewnić spełnienie wymogów administracyjnych i prawnych. Dzięki temu możliwe jest stworzenie bezpiecznych, uporządkowanych i efektywnych warunków współpracy terapeutycznej już od samego początku. Termin wizyty może zostać ustalony wyłącznie po weryfikacji i zatwierdzeniu formularza.

Imię

Nazwisko

Adres

Powód konsultacji

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem oraz polityką odwoływania wizyt, dostępnymi na stronie internetowej oraz w wiadomościach potwierdzających termin konsultacji, i w pełni je akceptuję. Rozumiem, że jest to jednoosobowa prywatna praktyka, a zarezerwowany termin przeznaczony jest wyłącznie dla mnie i nie może zostać zaoferowany innym osobom w krótkim czasie. W związku z tym, w przypadku nieodwołania wizyty w terminie określonym w zasadach odwoływania, zobowiązuję się do uiszczenia pełnej opłaty za sesję.

Rozumiem, że płatność za pierwszą wizytę musi zostać dokonana w terminie wskazanym w wiadomości potwierdzającej oraz przed planowanym spotkaniem. W przypadku braku wpłaty w wyznaczonym czasie wizyta zostanie anulowana, a opłata za zarezerwowany termin pozostaje należna.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym formularzu, w tym moje imię i nazwisko oraz adres zamieszkania, są kompletne i zgodne z prawdą. Rozumiem, że dane te są wymagane do celów administracyjnych i rozliczeniowych. Podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji może skutkować anulowaniem wizyty lub podjęciem dodatkowych działań administracyjnych.

Dziękuję!

Formularz konsultacji wstępnej

Impressum & Polityka prywatności